Le cannabis thérapeutique

Des médicaments à base de cannabis sont autorisés dans quelques pays comme traitement adjuvant principalement pour des patients ayant un cancer ou le sida.  Le cannabis pourrait être intéressant dans d'autres cas. Le point sur les usages actuels et potentiels du cannabis comme médicament.

Autre article sur le cannabis thérapeutique

Les effets thérapeutiques du cannabis

Le cannabis est utilisé à des fins thérapeutiques depuis des siècles et cela dans de nombreuses cultures. En Chine, il était utilisé il y a plus de 5000 ans pour traiter la constipation, la malaria, les douleurs rhumatismales. En Inde, le cannabis était utilisé pour ses propriétés analgésique, fébrifuge, sédatives, stimulante de l'appétit. En Europe, on a découvert ses propriétés médicinales vers le milieu du XVIIème siècle mais son usage s'est surtout développe au milieu du XIXème siècle, où on l'a utilisé pour traiter les douleurs, les spasmes, l'asthme, les troubles du sommeil, la dépression et la perte d'appétit. Dans la première moitié du 20 ème siècle, les médicaments cannabinoïdes sont pratiquement tombés en désuétude, en partie parce que les scientifiques n'arrivaient pas à établir la structure chimique des constituants de la plante de cannabis (Cannabis sativa L) mais aussi à cause de l'apparition de médicaments plus actifs (aspirine, barbituriques). L'identification en 1964 du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), principal cannabinoïde psychoactif du cannabis, et surtout la découverte du système cannabinoïde endogène dans les années 1990 et de deux types de récepteurs cannabinoïdes répartis dans notre organisme-  CB1 au niveau du système nerveux central et périphérique, CB2 au niveau des cellules immunitaires- ont permis d’expliquer les effets observés depuis des siècles. Ainsi, par exemple, les effets analgésique et anti-émétique du cannabis sont dus à l'activation des récepteurs cannabinoïdes centraux: le système endocannabinoïde inhibe les vomissements, en activant les récepteurs CB1 et CB2 localisés dans le complexe vagal dorsal du tronc cérébral où les réflexes émétiques sont intégrés. Forts de ces connaissances, les chercheurs ont travaillé à développer des médicaments à base de cannabis pour soulager un certain nombre de maux.  Des préparations à base de cannabis peuvent avoir de nombreux effets thérapeutiques : actions antispasmodiques, analgésiques, antiémétiques, neuroprotectrices et anti-inflammatoires, et sont aussi efficaces contre certaines maladies psychiatriques.

Médicaments existant  à base de cannabis et indications confirmées

Les médicaments à base de cannabis exercent leurs effets principalement par l'activation des récepteurs cannabinoïdes (CB1 et CB2). Plus de 100 essais cliniques contrôlés de cannabinoïdes ou de préparations à base de plante entière pour diverses indications ont été menés depuis 1975. Les résultats de ces essais ont conduit à l'approbation de médicaments à base de cannabis dans plusieurs pays, et cela pour des indications bien précises, avec un niveau de preuve suffisant. Il s'agit en particulier de deux composés synthétiques du THC administrés par voie orale, le Marinol® (dronabinol) et le Cesamet® (nabilone). Ils sont utilisés dans le traitement des nausées et vomissements liées aux chimiothérapies ou chez les sidéens, et, pour le nabilone comme inducteur d'appétit chez les personnes souffrant du sida, cancéreux ou Alzheimer.

Aux Etats-Unis, le dronabinol a été autorisé depuis 1985 pour le traitement des nausées et vomissements causés par la thérapie cytostatique ; et depuis 1992 pour la perte de l'appétit chez les patients atteints de VIH / Sida. En Grande-Bretagne, le nabilone a été autorisé pour le traitement des effets secondaires de la chimiothérapie chez les patients cancéreux. Une revue systématique de 30 essais cliniques impliquant des cannabinoïdes synthétiques administrés par voie orale (nabilone et dronabinol) a montré que leurs effets étaient supérieurs à ceux des antagonistes des récepteurs de la dopamine dans la prévention des vomissements et nausées causés par la chimiothérapie. (1) Autre médicament, un extrait de cannabis, qui contient du THC et du cannabidiol (CBD), le Sativex®, sous forme de poudre à inhaler. Celui-ci a été approuvé  en 2005 au Canada pour traiter les affections spastiques liées à des douleurs dans le cadre de la sclérose en plaques. En Allemagne, le Sativex® a été approuvé en 2011 pour le traitement de la spasticité modérée à sévère et réfractaire de la sclérose en plaque après la réalisation d'une vaste étude. (2) Il est autorisé dans 17 pays européens à ce jour.

Autres indications thérapeutiques à l'étude

En plus de ces indications confirmées, il existe des preuves solides dans un large nombre de petites études contrôlées que les agonistes des récepteurs aux cannabinoïdes ont une action analgésique, en particulier dans les douleurs neuropathiques, mais aucun pays n'a encore approuvé leur utilisation à cette fin. Cependant, le Sativex® est parfois prescrit au cas par cas pour lutter contre les douleurs neuropathiques de la sclérose en plaque.  Ainsi, une étude sur 50 patients souffrant de douleur neuropathique associée au VIH a montré que fumer du cannabis réduisait la douleur en moyenne de 34% (contre 17% pour le placebo). (3)  Dans un essai croisé,  le dronabinol (jusqu'à 10 mg / jour) a réduit la douleur associée à la sclérose en plaques en moyenne de 3 points (sur une échelle de 1 à 10), en comparaison avec 0 points pour le placebo. (4) De petites études contrôlées ont montré que les cannabinoïdes peuvent également être efficaces contre la douleur chronique provoquées par des tumeurs, des rhumatismes, la fibromyalgie. (5) Une méta-analyse de 18 études publiées entre 2003 et 2010 a montré un effet analgésique des agents cannabinoides contrôlés. 15 des 18 essais ont démontré un effet analgésique important des cannabinoïdes par rapport au placebo et plusieurs améliorations significatives sur le sommeil. (6)

On pense que la capacité analgésique des cannabinoïdes pourrait offrir une alternative aux opioïdes pour le traitement des douleurs sévères. En outre, les cannabinoïdes agissent en synergie avec les opioïdes et leur utilisation permettrait  des doses plus faibles et donc moins d'effets secondaires liés aux opioïdes. Cependant, la plupart des études évaluant la synergie entre les opioïdes et les cannabinoïdes ont été menées chez des sujets sains, on a donc besoin de mener des études sur des patients avec des maladies spécifiques. (7)

De petits essais contrôlés randomisés ont montré des effets positifs de préparations à base de cannabis sur le dysfonctionnement de la vessie, les tics dans le syndrome de la Tourette, la dyskinésie induite par la Lévodopa dans la maladie de Parkinson. (8) (9) (10)

 Enfin, les effets positifs des cannabinoïdes contre de nombreuses autres maladies et symptômes ont été rapportés (par exemple amélioration du glaucome, réduction des crises d'épilepsie..) mais seulement dans des rapports de cas et des petites études ouvertes, non contrôlées : aucune conclusion définitive ne peut donc être tirée. (11) La recherche doit continuer!

Utilisation thérapeutique du cannabis: effets secondaires et contre-indications

Les effets secondaires les plus communs des cannabinoïdes sont : la fatigue et les étourdissements (chez plus de 10% des patients), la tachycardie, l'hypotension orthostatique, la sécheresse de la bouche, les effets psychologiques...  Deux méta-analyses ont conclu en 2001 que les cannabinoïdes de synthèse induisaient des effets secondaires graves (hallucinations, dépression, voire psychose) dans 2 à 5% des cas. (12) Sur les bases des connaissances actuelles, on peut cependant dire que seule une consommation très élevée à des taux rarement utilisés à des fins thérapeutiques peut entrainer des désordres cognitifs irréversibles. Le risque apparait toutefois bien plus élevé chez les enfants et les ados (surtout avant la puberté). La consommation de cannabis peut provoquer une psychose schizophrénique chez les personnes vulnérables. La psychose est donc considérée comme une contre-indication à un traitement avec des médicaments à base de cannabis. Autres contre-indications à l'utilisation du cannabis thérapeutique: insuffisance rénale ou hépatique sévère, maladies cardio-vasculaires graves, grossesse.

Les effets vasculaires des cannabinoïdes peuvent augmenter le risque d'infarctus du myocarde chez les personnes prédisposées. Cependant, une tolérance se développe à la plupart des effets indésirables des cannabinoïdes, en particulier la fatigue, les étourdissements, les conséquences cardio-vasculaires et psychiques sur une période de plusieurs jours ou semaines. (13) (14) Face à ces effets secondaires, on cherche à développer des cannabinoïdes de synthèse avec un profil thérapeutique satisfaisant, sans effets secondaires, en particulier psychotropes.

A noter: les symptômes de sevrage ne sont presque jamais un problème dans le cadre thérapeutique.



Références

(1) Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting, quantitative systematic review. BMJ 2001; 323: 16–21.

(2) Novotna A, Mares J, Ratcliffe S, et al.: A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols* (Sativex), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol 2011; 18: 1122–31

(3) Abrams DI, Jay CA, Shade SB, et al.: Cannabis in painful HIV-associated sensory neuropathy: A randomized placebo-controlled trial. Neurology 2007; 68: 515–21

(4) Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW: Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2004; 329: 253

(5) Par exemple, Noyes R, Brunk SF, Baram DA, Canter A: Analgesic effects of delta-9-THC. J Clin Pharmacol 1975; 15: 139–43

(6) Mary E. Lynch, Fiona Campbell, Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials, British Journal of Clinical Pharmacology, Volume 72, Issue 5, pages 735–744, November 2011

(7) Jaseena Elikottil, Pankaj Gupta and Kalpna Gupta, The Analgesic Potential of Cannabinoids, J Opioid Manag. 2009 Nov-Dec; 5(6): 341–357.

(8) Freeman RM, Adekanmi O, Waterfield MR, Waterfield AE, Wright D, Zajicek J: The effect of cannabis on urge incontinence in patients with multiple sclerosis: a multicentre, randomised placebo-controlled trial (CAMS-LUTS). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: 636–41

(9) Müller-Vahl KR, Schneider U, Prevedel H, et al.: 9-tetrahydrocannabinol (THC) is effective in the treatment of tics in Tourette syndrome: a 6-week randomized trial. J Clin Psychiatry 2003; 64: 459–65

(10) Sieradzan KA, Fox SH, Dick J, Brotchie JM: The effects of the cannabinoid receptor agonist nabilone on L-DOPA induced dyskinesia in patients with idiopathic Parkinson’s disease (PD). Movement Disorders 1998; 13(Suppl 2): 29.

(11) Grotenhermen F, Müller-Vahl K.The therapeutic potential of cannabis and cannabinoids. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jul;109(29-30):495-501. Epub 2012 Jul 23.

(12) TRAMER M.R.,et al., Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review, British Medical Journal, vol.323, n°7303, 2001, p.16-21.

(13) Stefanis C: Biological aspects of cannabis use. NIDA Res Monogr 1978; 19: 149–78

(14) Hirvonen J, Goodwin RS, Li CT, et al.: Reversible and regionally selective down regulation of brain cannabinoid CB(1) receptors in chronic daily cannabis smokers. Molecular Psychiatry 2012; 17, 642–49

Autres sources :

  • Stephen Wright, Paul Duncombe and Douglas G Altman, Assessment of blinding to treatment allocation in studies of a cannabis-based medicine (Sativex®) in people with multiple sclerosis: a new approach, Trials 2012, 13:189
  • Marta Duran, Eulàlia Pérez, Sergio Abanades, Xavier Vidal, Cristina Saura, Margarita Majem, Edurne Arriola, Manel Rabanal, Antoni Pastor, Magí Farré, Neus Rams, Joan-Ramon Laporte, Dolors Capellà, Preliminary efficacy and safety of an oromucosal standardized cannabis extract in chemotherapy-induced nausea and vomiting, British Journal of Clinical Pharmacology, Volume 70, Issue 5, pages 656–663, November 2010
  • R. D. Hosking and J. P. Zajicek, Therapeutic potential of cannabis in pain medicine,    Oxford Journals Medicine  BJAVolume 101, Issue 1, p. 59-68.
  • Tiphaine Canarelli, Le cannabis thérapeutique, INSERM. Expertise collective. Cannabis. Quels effets sur le comportement et la santé. Paris; Inserm: 2001 (MAJ 2004)
  • Paul Lechat, Le cannabis a-t-il un intérêt thérapeutique ? Bulletin Académie Nationale de Médecine, 2002, 186, n°2, 331-338, séance du 19 février 2002
  • Didier M Lambert, Les vertus thérapeutiques du cannabis à travers les millénaires, Journal de Pharmacie de Belgique, 2002, 57, HS2
  • Aldrich, M. History of Therapeutic Cannabis. In Cannabis in Medical Practice. A legal, historical and pharmacological overview of the therapeutic use of marijuana.1997, Mathre, M.L. Ed.;Mc Farland & Co,USA
  • Ogborne A.C., Smart R.G.,Weber T., Birchmore-Timney C.Who is using cannabis as a medicine and why : an exploratory study. J. Psychoactive Drugs, 2000, 32, 435-443.
  • Campbell F.A., TramerM.R., Carroll D., Reynolds D.J.,Moore R.A.,McQuay H.J. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain ? A qualitative systematic review. Bmj, 2001, 323, 13-16.

Auteur : Anne-Sophie Glover-Bondeau / octobre 2013

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